कर्डलेस टेलिफोन लाइसेन्सको लागि
दरखास्त
श्री ……………………
कर्डलेस टेलिफोन राख्न तथा प्रयोग गर्नको लागि देहायका विवरणहरू खुलाई प्रोफर्मा इन्भ्वाइस र टेक्निकल स्पेसिफिकेशनको प्रतिलिपि समेत संलग्न गरी कर्डलेस टेलिफोनको लाइसेन्स पाउनको निमित्त अनुरोध गर्दछु ।
१. कर्डलेस टेलिफोनको विवरणः–
(क) यन्त्रको निर्माताः–
(ख) मोडेल नंः–
(ग) सिरियल नं. आदिः–
२. प्रयोग गर्ने फ्रिक्वेन्सीः–
३. प्रयोग गर्ने प्रणालीः–
४. ट्रान्समिटर पावरः–
५. प्रयोग गरिने क्षेत्रः–
६. दरखास्तवालाले प्राप्त गरेको सार्वजनिक दूर संचार टेलिफोनः–
७. अन्य विशेषः–
दरखास्तवालाको
सहीः–
नामः–
ठेगानाः–
मितिः–